New Patient Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 5What brings you in today? (¿Qué te trae hoy?)Name / NombreFirstLastNombre y apellidoWhat do you prefer to be called (Nickname) / Como prefieres que te llamen (Apodo)Phone / TeléfonoEmail / Correo electrónicoPlease list all of your medication conditions. / Por favor enumere todas las condiciones de sus medicamentos.FirstLastFirstLastFirstLastFirstLastWhat surgical or medical procedures have you had in the past? / ¿Qué procedimientos quirúrgicos o médicos ha tenido en el pasado?FirstLastFirstLastFirstLastPlease tell us about medical conditions in your family including cancer, diabetes, heart disease, etc., and at what age they developed the disease: / Infórmenos sobre las condiciones médicas en su familia, incluidos el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardíacas, etc., y a qué edad desarrollaron la enfermedad:FirstLastFirstLastFirstLastFirstLastWhat medications herbs, and vitamins/ supplements are you currently taking? Remember to include over-the-counter medicines. Please include the doses and how you often you take each one. / ¿Qué medicamentos, hierbas y vitaminas/suplementos, está tomando actualmente? Recuerde incluir medicamentos de venta libre. Incluya las dosis y la frecuencia con la que toma cada una.FirstLastFirstLastFirstLastFirstLastFirstLastAre you have any allergies? / ¿Tienes alguna alergia?YesNoIf "YES", reaction? / En caso afirmativo, ¿reacción?Social History: / Historia social:Relationship Status: / Estado civil:Married/partnerSingleDivorcedWidowedPreferred Sexual Partner: / Pareja sexual preferida:MenWomenBothNever sexually activeCurrently Sexually Active: / Actualmente sexualmente activo/ activa:YesNoHave you ever been pregnant: / ¿Ha estado alguna vez embarazada?:YesNoHow many times? / ¿Cuantas veces?Do you have children? / ¿Tiene hijos?YesNoHow many? / Cuantas/CuantosNextWho lives with you at home? / ¿Quién vive contigo en casa?Do you feel safe at home and in your current relationship? / ¿Se siente seguro en casa y en su relación actual?YesNoWhat (if any) physical activity/exercise do you engage in and how often? / ¿Qué actividad/ejercicio físico (si lo hace) realiza y con qué frecuencia?How would you describe your dietary intake? / ¿Cómo describiría su ingesta dietética?How much alcohol do you drink? / ¿Cuánto alcohol bebes?FirstLastIf yes, how many times in the past month have you had more than 4 alcoholic drinks in one day? / En caso afirmativo, ¿cuántas veces en el último mes ha tomado más de 4 bebidas alcohólicas en un día?Do you smoke? / ¿Fumas?Now PastNeverIf you so, how many per day and for how long? / Si es así, ¿cuántos/¿cuántas por día y por cuánto tiempo?Have you ever had a blood transfusion? / ¿Alguna vez ha tenido una transfusión de sangre?YesNoHow often have you noticed the following emotions over the last two weeks: (check the answer that best describes how you feel) / Con qué frecuencia ha notado las siguientes emociones en las últimas dos semanas: (marque la respuesta que mejor describa cómo se siente)Little interest in doing things / Poco interés en hacer cosas.NoneSeveral daysMore than half the daysNearly every dayFeeling down or depressed / Sentirse deprimida o deprimida/deprimidaNoneSeveral daysMore than half the daysNearly every dayReview of Systems: Please check if you are currently having any of the following symptoms. / Revisión de sistemas: compruebe si actualmente tiene alguno de los siguientes síntomas.Constitutional/ ConstitucionalFeverNight sweatsWeight lossFatigueExcessive sleepiness/ InsomniaRespiratory / Respiratoria/ RespiratorioCoughTrouble breathingFrequent IllnessSkin / PielRashNail changesMole changesGastrointestinal / Gastrointestinales Nausea/ VomitingDiarrheaConstipationAbdominal painHeartburnEyes / OjosBlurred visionDouble visionEye painEye drynessEndocrinologic / Endocrinológica / EndocrinológicaExcessive thirstHot or cold alwaysExcessive urinationHematologic/ hematológicoAbnormal bleeding/bruisingLumps or swellingNextEar/ nose/ throat / Oreja / nariz / gargantaHearing lossRinging in earsHoarsenessTrouble swallowingSneezing FrequentlyRunning/ stuffy noseSnoringChoking/ gasping during sleepPsychiatric / Psiquiátrica/PsiquiátricoAnxietySad or DepressedTrouble sleepingMemory ProblemsOverwhelmingPanic attacksGenitourinary / Genitourinaria/GenitourinarioLeaking urineTrouble urinatingBlood in urineHeavy vaginal bleedingMusculoskeletal / MusculoskeletalMuscle pain or joint painMuscle twitching/crampingJoint SweelingTrouble walkingFalls/fear of fallingBack painNeurologic/ Neurológica/ NeurológicoNumbness/ tinglingTremorsHeadachesDizzinessMemory lossCardiovascularChest painPalpitationsHealth Maintenance/ Prevention (Mantenimiento de la Salud / Prevención)Please specify if and when you received the following services.All patients: / Todas las pacientes:Influenza (flu) vaccineDateTetanus vaccineDatePertussis VaccineDateHepatitis A vaccineDateHepatitis B vaccineDateVaricella vaccineDateHIV testDateLast Dental examDateLast eye examDateOver 50:Pneumonia VaccineDateZostavax vaccineDate Pertussis vaccineDateBone Density ScanDateBlood in stool cardsDateColonoscopyDateWomen only: / Solo mujeres:All:Pap smearDate / FechaUnder 27: / Menores de 27:HPV/Gardasil vaccineDate / FechaChlamydia (urine) testDate / FechaNextOver 40: / Mayores 40:MammogramDate / FechaMen Only: / Solo hombres:Under 27: / Menores de 27:HPV/Gardasil VaccineDate / FechaOver 40: / Mayores 40:Abdominal ultrasoundDate / FechaPSA testDate / FechaDo you currently see any other physicians? / ¿Consulta actualmente a otros médicos?Physician: / Médica/ Médico:Specialty: / Especialidad:Physician: / Médica/ Médico:Specialty: / Especialidad:Physician: / Médica/ Médico:Specialty: / Especialidad:Physician: / Médica/ Médico:Specialty: / Especialidad:Physician: / Médica/ Médico:Specialty: / Especialidad:Are you up to date on: / ¿Estás al día en:Tdap (tetanus, pertussis/whooping cough)Date / FechaHPV (Gardasil)Date / FechaInfluenza (flu shot)Date / FechaPneumonia-23Date / FechaPneumonia-13Date / FechaShingles (Zostavax)Date / FechaAre you up to date on the following: /¿Está al corriente de lo siguiente?Colonoscopy (colon cancer screening)Date / FechaBone Density (osteoporosis screen)Date / FechaMammogram (breast cancer screen)Date / FechaPap smear (cervical cancer screen)Date / FechaProstate cancer screenDate / FechaNextThe information provided in this questionnaire is true and complete to the best of my knowledge. I understand that the accuracy of the information I have is important to my physician and my healthcare team in order to develop an individualized plan for me. (La información provista en este cuestionario es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Entiendo que la precisión de la información que tengo es importante para mi médico y mi equipo de atención médica a fin de desarrollar un plan individualizado para mí.)Clear SignaturePatient or Representative Signature / Firma del paciente o representanteDateTimeFecha y horaPrint Name / Imprimir nombre Relationship to Patient / Relación con la pacienteInterpreter (if applicable) / Intérprete (si corresponde)Interpreter ID # / Número de identificación del intérpreteDateTimeServices Requested/Servicios Solicitados *Medication Refill, Labs, and Preferred Studies/ Refil de Medicamentos, Laboratorios o Estudios Preferidos - $ 30.00Phone or Video Consult/Consutla por Teléfono o Video - Síntomas o medicamentos - $ 55.00Physical Exam/ Evaluación Comprensiva - $ 111.00Traditional with evaluation consent / kambo-con-evalucion-consentimiento - $ 111.00Comprehensive nutrition workshop / taller comprensino nutricion - $ 333.00Medical cannabis referral evaluation / Cannabis medicinal referidol evaluacion - $ 77.00Home visits / Visitas al hosar desde - $ 333.00Personalized intensive workshop/ Taller intensivo personalizado / detox - $ 555.00Test - $ 0.01Total$ 0.00Stripe Credit Card *Credit Card field is disabled, Stripe payments are not enabled in the form settings.CardName on CardSubmit (Visited 33 times, 1 visits today)
