Returning Patient Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 2Patient Name: / Nombre del paciente:FirstLastNombre y apellidoAddress / DirecciónAddress Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeDate of Birth / Fecha de nacimientoMM123456789101112/DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mes día añoRelationship Status: / Estado civil:Married/partnerSingleDivorcedWidowedPhone / TeléfonoEmail / Correo electrónicoReason for Appointment / Motivo de la citaFollow up / Hacer un seguimientoNew Complain / Nueva quejaPlease describe your condition here / Por favor describa su condición aquíNextThe information provided in this questionnaire is true and complete to the best of my knowledge. I understand that the accuracy of the information I have is important to my physician and my healthcare team in order to develop an individualized plan for me. / La información provista en este cuestionario es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Entiendo que la precisión de la información que tengo es importante para mi médico y mi equipo de atención médica a fin de desarrollar un plan individualizado para mí.Clear SignaturePatient or Representative Signature / Firma del paciente o representanteDateTimeFecha y horaPrint Name / Imprimir nombre Relationship to Patient / Relación con el pacienteInterpreter (if applicable) / Intérprete (si corresponde)Interpreter ID # / Número de identificación del intérpreteDateTimeFecha y horaServices Requested/Servicios SolicitadosMedication Refill, Labs, and Preferred Studies/ Refil de Medicamentos, Laboratorios o Estudios Preferidos - $ 30.00Phone or Video Consult/Consutla por Teléfono o Video - Síntomas o medicamentos - $ 55.00Physical Exam/ Evaluación Comprensiva - $ 111.00Traditional with evaluation consent / kambo-con-evalucion-consentimiento - $ 111.00Comprehensive nutrition workshop / taller comprensino nutricion - $ 333.00Medical cannabis referral evaluation / Cannabis medicinal referidol evaluacion - $ 77.00Personalized intensive workshop/ Taller intensivo personalizado / detox - $ 555.00Test - $ 0.01Total$ 0.00Stripe Credit Card *Credit Card field is disabled, Stripe payments are not enabled in the form settings.CardName on CardSubmit (Visited 12 times, 1 visits today)
